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* 〒　例：012-3456
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例：横須賀市若松町2-7
* 　（平日昼間に連絡がとれる番号）
例：0120-345-678
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　（ご自宅番号）
例：0120-345-678
※半角英数字で入力
* 　携帯アドレス不可
例：infol@chuoh-eye-clinic..com
※半角英数字で入力
*生年月日 （）
※半角英数字で入力
問診表　来院してから記入する手間が省けます　Q1は必須項目です
Q1.どうなさいましたか？（複数選択可）必須項目です






★その症状はどちらの目ですか　




Q2.眼鏡をお持ちですか（老眼鏡を含めて）
Q3.コンタクトレンズの使用経験はありますか
Q4.今までに眼科にかかったことはありますか
“はい”の場合




Q5.現在治療中のご病気はありますか（眼科以外でも）
“はい”の場合


Q6.現在使用中のお薬はありますか
“はい”の場合

Q7.ぜんそくをお持ちですか
Q8.お薬に対するアレルギーはありますか
“はい”の場合

入力お疲れ様でした。

　　　　　

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